本社の有無： 有 無

※  申込事業場が企業の支店、営業所、工場や子会社等の場合、当該企業又は親企業の情報をご記入ください。 なお、本事業は企業規模で常時50人未満の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業 の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用)
※  「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に 指導を行う産業医のことを指します。
※  労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
※  本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
※  副業・兼業労働者(2つ以上の事業者に雇用されている人で、いずれも「常時使用する労働者」となっていない 人)の相談は、専用の申込書を使用してください。

2. 事業場は５０人未満です。 [ はい　 いいえ]

3. 当社に総括産業医は居ません。 [ はい　 いいえ]

4. 健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
[ はい　 いいえ]

5. 本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
[ はい　 いいえ]

6. 「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「保健指導 結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の 情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」
[ はい　 いいえ]

7. （個人事業主、注文者等のみ確認）労災保険に加入している又は特別加入をしている。 [ はい　 いいえ]

8. 上記に相違ありません。 [ はい　 いいえ]